AGA臨床實踐更新:PSC患者的肝膽腫瘤監測|指南共識

醫脈通消化科 醫脈通消化科

本臨床實踐更新的目的是明確原發性硬化性膽管炎(PSC)患者肝膽腫瘤(包括膽管癌、膽囊癌和肝細胞癌)監測的關鍵原則。


推薦意見一覽


▲ 推薦意見1:無論PSC患者的疾病分期如何,都應考慮對其進行膽管癌和膽囊癌的監測,特別是在確診后的第一年,以及合并潰瘍性結腸炎者或年齡較大的患者。


▲ 推薦意見2:對膽管癌和膽囊癌的監測應包括每6-12個月進行一次超聲、計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查,同時使用或不使用糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)檢測。


▲ 推薦意見3:內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)引導下的膽管細胞刷檢不應常規用于PSC患者膽管癌的監測。


▲ 推薦意見4:對于臨床癥狀惡化、膽汁淤積惡化、或膽管嚴重狹窄的PSC患者,應通過ERCP膽管刷檢聯合或不聯合熒光原位雜交(FISH)分析和/或膽管窺鏡篩查膽管癌。


▲ 推薦意見5:考慮到如果病變是膽管癌,會有腫瘤播散的風險,因此,對于考慮肝移植的PSC患者,應在門周膽管狹窄部位謹慎使用細針抽吸活檢。


▲ 推薦意見6:對膽管癌的監測不應在小膽管型PSC患者或年齡小于20歲的患者中進行。


▲ 推薦意見7:對于有膽囊息肉的PSC患者,應基于息肉的大小和增長速度、患者的臨床狀況來決定是否實施膽囊切除術,注意膽囊息肉增生大于8 mm罹患膽囊癌的風險會增加。


▲ 推薦意見8:肝硬化PSC患者肝細胞癌的監測應包括每6個月1次的超聲、CT或MRI檢查,同時使用或不使用甲胎蛋白檢測。


膽管癌監測的效果如何?


▲ 推薦意見1:無論PSC患者的疾病分期如何,都應考慮對其進行膽管癌和膽囊癌的監測,特別是在確診后的第一年,以及合并潰瘍性結腸炎者或年齡較大的患者。


膽管癌是PSC患者的最常見死亡原因。發病率為每年0.6%-1.5%,患病率為6%-13%,終身風險高達20%。對大量PSC患者調查分析發現,與未定期監測的患者相比,定期監測者的5年生存率更高(20% vs. 68%;P<0.0061)。目前,歐洲肝臟研究協會(EASL)的臨床指南建議,使用膽道細胞刷檢測到膽道結構異常可作為肝移植的指征。


監測手段包括超聲、MRI/磁共振胰膽管造影(MRCP)、CT、膽管造影或ERCP等影像學檢查。血清學篩查手段有限。CA 19-9是膽管癌最常見的血清學標志物,其局限性包括:(1)靈敏度和特異度會根據cut-off值而改變。當cut-off值為129u /mL時,CA 19-9檢測的靈敏度達78%,特異度達98%;而cut-off值為20 U/mL時,特異度變成了67%。(2)在CA19-9水平升高的PSC患者中,高達三分之一的患者可能沒有膽管癌。(3)CA19-9的表達需要Lewis血型抗原的存在,而一般人群中多達10%者缺乏這種抗原。


影像學檢測的優點是無創性,但單獨使用時,靈敏度或特異度不夠理想:超聲的靈敏度為57%,特異度為94%;MRI/MRCP的靈敏度為89%,特異度為75%;ERCP的靈敏度為91%,特異度為66%。影像學聯合血清腫瘤標志物可提高靈敏度:MRI/MRCP + CA 19-9(cut-off值:20 U/mL;下同)的靈敏度為100%,特異度為38%;US + CA 19-9的靈敏度為91%,特異度為62%。由于更多地暴露在輻射下,CT較少被使用。


ERCP + CA19-9診斷膽管癌的靈敏度達100%,但特異度較低,僅為43%,并且有胰腺炎、膽管炎、出血和住院的風險,不應作為常規監測手段。


▲ 推薦意見2:對膽管癌和膽囊癌的監測應包括每6-12個月進行一次超聲、CT或MRI檢查,同時使用或不使用CA 19-9檢測。


▲ 推薦意見3:內鏡下ERCP引導下的膽管細胞刷檢不應常規用于PSC患者膽管癌的監測。


篩查PSC患者膽管癌的合理方法是每6-12個月使用超聲或MRI/MRCP聯合CA19-9對膽道進行評估。由于MRI對膽管癌的診斷靈敏度優于超聲,因此MRI是許多專家首選的膽管癌監測手段。


▲ 推薦意見4:對于臨床癥狀惡化、膽汁淤積惡化、或膽管嚴重狹窄的PSC患者,應通過ERCP膽管刷檢聯合或FISH分析和/或膽管窺鏡篩查膽管癌。


當發現膽道嚴重狹窄、腫塊占位,或在監測中發現CA 19-9水平升高時——尤其是在確診后的第一年,應使用ERCP膽管刷檢、活檢和FISH,以作進一步評估。膽道狹窄通常指膽總管和左、右肝管匯合處的狹窄,且嚴重狹窄的定義為膽總管直徑≤1.5 mm,和/或左、右肝管匯合處2厘米以內的肝管直徑≤1.0 mm。值得注意的是,在6.2-9.8年的隨訪期間,6.2%-26.3%的膽道嚴重狹窄的PSC患者被診斷為膽管癌。


膽道細胞刷檢安全可靠,特異性強(84%-89%),但缺乏敏感性(8%-100%)。最近的一項meta分析發現,膽道細胞刷檢的靈敏度為43%,特異度為97%。FISH可提高膽道細胞刷檢的靈敏度,對膽管癌診斷的總靈敏度為64%-68%,特異度為70%-94%。


特殊人群膽管癌的監測


? 推薦意見5:考慮到如果病變是膽管癌,會有腫瘤播散的風險,因此,對于考慮肝移植的PSC患者,應在門周膽管狹窄部位謹慎使用細針抽吸活檢。


除ERCP外,內鏡超聲、膽管內超聲和膽管鏡檢均可用于指導活檢取樣。膽管鏡檢可用來鑒別IgG4硬化性膽管炎(IgG4-SC)與PSC。


? 推薦意見6:對膽管癌的監測不應在小膽管型PSC患者或年齡小于20歲的患者中進行。


據報道,在接受肝移植的患者中,膽管癌的發生率為9%-36%。在未成年PSC患者中,膽管癌則較罕見,發生率未達0.6%(781例患者中僅有1例罹患膽管癌)。小管型PSC患者罹患膽管癌的情況也很少見,254例患者中未發現一例。在此基礎上,20歲以下或有小管型PSC的患者不應進行常規膽管癌監測。


膽囊癌的檢測


據估計,PSC患者罹患膽囊癌的終身風險為2%。在一項針對366例PSC患者的研究中,有膽囊息肉的PSC患者其膽囊癌的1年內發病率為1.6%。


膽囊息肉的最佳診斷方法尚不清楚。最近的Cochrane分析發現,經腹超聲診斷膽囊息肉的靈敏度和特異度分別為84%(95% CI:0.59-0.95)和96%(95% CI:0.92-0.98)。一項研究發現,在96例經手術證實的膽囊息肉中,CT掃描僅檢出76例(79.2%),盡管所有未檢出的息肉大小均小于5 mm。


? 推薦意見7:對于有膽囊息肉的PSC患者,應基于息肉的大小和增生速度、患者的臨床狀況來決定是否實施膽囊切除術,注意膽囊息肉增生大于8 mm罹患膽囊癌的風險會增加。


由于膽囊腫塊病變的惡性程度高,且膽囊癌的5年生存率僅為5%-10%,患者應每年進行1次超聲篩查。


膽囊切除術的適應證仍然具有爭議。在歐洲肝臟研究協會(EASL)和美國肝臟疾病研究協會(AASLD)的PSC診斷和管理指南中,建議PSC患者的膽囊切除不討論膽囊病變大小,而美國胃腸病學院(ACG)臨床指南提示,膽囊息肉大于8 mm時再考慮膽囊切除。較小的病變可能具有較低的膽囊癌風險。


肝細胞癌(HCC)的監測

 

? 推薦意見8:肝硬化PSC患者肝細胞癌的監測應包括每6個月1次的超聲、CT或MRI檢查,同時使用或不使用甲胎蛋白檢測。


HCC在PSC患者中相對少見。雖然人們仍然擔心一旦PSC患者并發肝硬化,HCC的風險可能與其他病因形成的肝硬化相當,但尚不清楚肝硬化PSC患者罹患HCC的風險。


盡管HCC指南為所有肝硬化患者(無論其病因為何)的HCC監測提供了建議,但目前的PSC指南并未涉及對PSC患者的HCC監測。


小結


PSC患者的肝膽癌監測思路如圖1所示。年齡大于20歲的PSC患者應考慮進行肝膽腫瘤(HBC)的監測,包括膽管癌和膽囊癌。肝硬化患者也應考慮監測肝細胞癌(HCC)。


圖1 PSC患者的肝膽腫瘤監測思路


上述實踐建議是基于現有數據的最佳推薦,旨在為臨床醫生在做出臨床決策時提供一個參考。

 

醫脈通編譯自:Christopher LB, Joseph KL, Keith DL. AGA Clinical Practice Update on Surveillance for Hepatobiliary Cancers in Patients With Primary Sclerosing Cholangitis: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2019;17:2416–2422.

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